Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования

Номер телефона

e-mail

Защита от автоматического заполнения

Введите слово с картинки*: